Durante años ha existido una gran controversia sobre qué tipo de solución debe administrarse en el campo prehospitalario, olvidando con frecuencia los conceptos básicos sobre la composición de estas soluciones intravenosas. La respuesta no está en una preferencia institucional, sino en entender qué le hace cada una a la célula, al plasma y al equilibrio ácido-base del paciente.
Soluciones de uso prehospitalario
Existen soluciones cristaloides y coloides; el alcance de nuestra práctica nos permite utilizar principalmente las primeras, por su bajo costo y su fácil almacenamiento y transporte. En México, lo habitual es encontrar en la ambulancia cloruro de sodio al 0.9%, glucosada al 5%, 10% y 50%, mixta y Hartmann.
Estas soluciones se catalogan según la relación entre soluto y solvente:
Hipotónicas — menor concentración de soluto que de solvente. La célula absorbe agua y se expande.
Isotónicas — soluto y solvente en proporciones iguales al plasma. La célula mantiene su equilibrio.
Hipertónicas — mayor concentración de soluto que de solvente. La célula se deshidrata y pierde agua.
Cuando administramos cristaloides a un paciente clínicamente sano, a los 60 minutos solo permanece en el espacio intravascular un tercio del volumen infundido; el resto pasa al espacio intersticial, favoreciendo el edema.
La escala de osmolaridad
Para clasificar una solución se compara su osmolaridad contra la osmolalidad sanguínea normal, que en condiciones fisiológicas es de 280 a 300 mOsm/L (± 10 mOsm/L). Ubicando cada solución en esa escala, las que caen dentro de la banda isotónica son cloruro de sodio 0.9%, Ringer Lactato, Hartmann y PlasmaLyte.
La solución ideal y la balanceada
La solución ideal debería tener una composición química similar al plasma, transportar oxígeno, metabolizarse y excretarse sin acumularse en los tejidos, y además ser económica. Todavía no existe. Lo más cercano que tenemos hoy es una solución balanceada.
Una solución balanceada busca evitar el desbalance electroquímico de los fluidos corporales, manteniendo una concentración de cloruro (Cl-) menor a la de sodio (Na+) — a diferencia de la salina 0.9%, donde ambos iones están en proporción 1:1.
Lo que dice la evidencia
Administrar cristaloides de manera indiscriminada favorece el edema.
Los cristaloides actúan como expansores de volumen por poco tiempo aumentan precarga y gasto cardiaco, pero no transportan oxígeno.
Dosis elevadas de NaCl isotónica pueden desencadenar acidosis hiperclorémica.
La solución Hartmann, con Cl- menor a Na+, es una solución balanceada.
Los cristaloides balanceados podrían tener un efecto benéfico al evitar la acidosis hiperclorémica.
En síndrome de aplastamiento, la reanimación hídrica inicial se hace con NaCl al 0.9%.
Se debe prevenir siempre la sobrecarga hídrica.
“Ajuste la administración de líquidos a la condición del paciente para lograr los mejores resultados. Aplique el pensamiento crítico y el protocolo local para determinar la terapia de líquidos IV más apropiada.”
— AAOS, Evaluación y tratamiento avanzados de trauma, 2012
Conclusiones
No hay evidencia suficiente para preferir Hartmann sobre NaCl 0.9%
Hasta el momento, la literatura indica administrar cristaloides isotónicos durante la fase de reanimación, y se recomienda favorecer soluciones balanceadas cuando sea posible.
Ante la duda, consulte a su médico regulador o pregunte en su servicio qué tipo de solución usan ante ciertas situaciones clínicas.
Durante la reanimación, la prioridad debe ser prevenir la sobrecarga hídrica antes que decidir entre NaCl o Hartmann, con la excepción del paciente con síndrome de aplastamiento, donde NaCl 0.9% es la primera línea.
Referencias y lecturas recomendadas
01 AAOS. Evaluación y tratamiento avanzados de trauma, 1.ª ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett Learning; 2012.
02 AAOS. Critical Care Transport, 3.ª ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett Learning; 2023.
03 Arratia L, Muñoz F, Kattan E. Uso de cristaloides en la reanimación del paciente crítico. Rev Chil Anest. 2021;50:292–301.
04 Blanco J, Duarte J, Jacobo S, Inzunza G, López M. Fluidoterapia intravenosa en el paciente clínico hospitalizado. Med Int Méx. 2022;38(6):1233–1243.
05 Gacitúa I, Romero C, Ugalde D. Soluciones balanceadas en pacientes críticos. Rev Chilena Med Intensiva. 2020;35(1):1–7.
06 Hume E. Cloro, el ion olvidado y su relación con el suero fisiológico. Rev Chil Anest. 2018;47:125–131.
07 NAEMT, American College of Surgeons. Soporte Vital de Trauma Prehospitalario, 10.ª ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett Learning; 2023.
08 NAEMT. Soporte Vital Médico Avanzado, 3.ª ed. Estados Unidos: Jones & Bartlett Learning; 2021.
09 Pérez A, Somoza F. Solución balanceada versus suero salino en pacientes adultos críticos. MPG. 2022;4(55).
10 Rojas C. La solución salina fisiológica y su alta concentración en cloruro. Ciencia e Investigación. 2019;22(1):27–30.
Lic. Eduardo Arriaga
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Excelente información gracias